Приложение № 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
(в ред. Приказа Минтруда России 
от 18.11.2013 № 674н)
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

(мать, отец, ребенок – указать нужное)
1. Статус  

2. Дата рождения  
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата  

5. Сертификат выдан  
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства  

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе  
(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий  
(указать вид расходов)
в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
в соответствии с приложением (приложениями)		к настоящему заявлению;	
	(номер приложения)		
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:  
(указать вид расходов)
в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
в соответствии с приложением		к настоящему заявлению;	
	(номер приложения)		

в) формирование накопительной части трудовой пенсии * в размере		руб.		коп.	
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
	;
(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей)  	;
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
	;
(указать – не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки  	;
(указать – не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(указать – не принималось (принималось))
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлен(а).		
	(подпись заявителя)	
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением 
Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 53, ст. 6622; 2011, № 47, ст. 6658; 2012, № 18, ст. 2236),

ознакомлен(а).		
	(подпись заявителя)	
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 г.

№ 184н **, ознакомлен(а)		
	(подпись заявителя)	
Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала,

предупреждена (предупрежден).		
	(подпись заявителя)	
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

			
(дата)		(подпись заявителя)	
При непредставлении по системе межведомственного взаимодействия в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документов, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг,
в соответствии с частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ
“Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179; 2011, № 27, ст. 3880; № 49, ст. 7061; 2013, № 31, ст. 4322) и сведений, находящихся в распоряжении указанных органов и организаций, заявителем заполняется приложение к заявлению.
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам		
	(подпись специалиста)	
Заявление и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
					
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)