Лист N ___	Всего листов __	
1. Заявление	2	2.1. _________________________________________
(указывается наименование органа, осуществляющего государственный кадастровый учет, государственную регистрацию прав, ведение Единого государственного реестра недвижимости и предоставление сведений, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости (далее - орган регистрации прав), принявшего заявление и прилагаемые к нему документы)
2.2. N книги учета входящих документов _________
и номер записи в этой книге _______________
2.3. количество листов заявления _______________
2.4. количество прилагаемых документов ________,
в том числе оригиналов _____, копий ______, количество листов в оригиналах _____, копиях _____
2.5. подпись __________________________________
2.6. дата "__" _________ ____ г., время __ ч., __ мин.	
В Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии			
3	Прошу осуществить:	
3.1		государственный кадастровый учет и государственную регистрацию прав	
3.2		государственный кадастровый учет	
3.3		государственную регистрацию прав	
4	в отношении объекта недвижимости:	
	Вид:	
		Земельный участок		Здание		Единый недвижимый комплекс	
		Сооружение		Объект незавершенного строительства		Предприятие как имущественный комплекс	
		Помещение		Машино-место			
		Иной:
(указать вид (наименование) объекта, если он не поименован выше)			
	Кадастровый номер:		
	Характеристика и ее значение:		
	Адрес:		
			
	Дополнительная информация:		
5	В части государственного кадастрового учета осуществить:	
		постановку на учет	
		снятие с учета	
		учет изменений в связи с:	
			изменением площади земельного участка и (или) изменением описания местоположения его границ	
			уточнением местоположения объекта недвижимости на земельном
участке с кадастровым номером _____________________________
                               (указать кадастровый номер
                                   земельного участка)	
			изменением основной характеристики объекта недвижимости	
			изменением
______________________________________________________
          (указывается наименование изменяемой
                    характеристики)	
			учетом части объекта недвижимости	
			исправлением реестровой ошибки	
			приведением вида объекта недвижимости в соответствие с требованиями действующего законодательства	
		внесение сведений о ранее учтенном объекте недвижимости	
6	В части государственной регистрации прав осуществить регистрацию:	
		ранее возникшего (до 31.01.1998) права:	____________________________
(указать вид права, размер доли
в праве)	
		права:	____________________________
(указать вид права, размер доли
в праве)	
		перехода права:	____________________________
(указать вид права, размер доли
в праве)	
		прекращения права:	____________________________
(указать вид права, размер доли
в праве)	
		ограничения права и (или) обременения объекта недвижимости	____________________________
(указать вид ограничения права
и (или) обременения объекта недвижимости)	
		прекращения ограничения права и (или) обременения объекта недвижимости	____________________________
(указать вид ограничения права
и (или) обременения объекта недвижимости)	
		сделку об отчуждении объекта недвижимости или об ограничении (обременении) права:	____________________________
(указать наименование (вид)
сделки)	
		сделку об изменении или расторжении ранее совершенной сделки; соглашение об уступке права требования или переводе долга по ранее совершенной сделке:	____________________________
(указать наименование (вид)
сделки)	
7	Сведения о правообладателе:	
7.1		физическом лице:	
	фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью):	
				
	дата рождения:	место рождения:	гражданство;	СНИЛС:	
					
	документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:	
					
	код подразделения:	дата выдачи:	кем выдан:	
				
	адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания:
(нужное подчеркнуть)		

	почтовый адрес:	телефон для связи:
(в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)	адрес электронной почты:
(в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)	
				
7.2		юридическом лице, публично-правовом образовании, органе государственной власти, органе местного самоуправления:	
	полное наименование:		
			
	ОГРН:	ИНН:	КПП:	
				
	страна регистрации (инкорпорации):	дата регистрации:	номер регистрации:	
				
	почтовый адрес:	телефон для связи:
(в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)	адрес электронной почты:
(в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)	

7.3		Иное описание правообладателя:	
		
8	Заявление представляется:		Правообладателем, стороной сделки, лицом, в пользу которого устанавливается ограничение права или обременение объекта, лично		Представителем правообладателя, стороны сделки, лица, в пользу которого устанавливается ограничение права или обременение объекта, иным лицом, указанным в статье 15 Федерального закона от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"	
8.1.1	Сведения о представителе правообладателя, стороны сделки, лица, в пользу которого устанавливается ограничение права или обременение объекта, об ином лице, указанном в статье 15 Федерального закона от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" - физическом лице (в том числе нотариусе, судебном приставе-исполнителе, кадастровом инженере):	
	фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью):	
				
	дата рождения:	место рождения:	гражданство:	СНИЛС:	
	"__" _________ ____ г.				
	документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:	
					
		код подразделения	дата выдачи:	кем выдан:	
			"__" _______ ____ г.		
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	

	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:		

8.1.2	Сведения о представителе правообладателя, стороны сделки, лица, в пользу которого устанавливается ограничение права или обременение объекта, об ином лице, указанном в статье 15 Федерального закона от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" - юридическом лице (в том числе органе государственной власти, ином государственном органе, органе местного самоуправления):	
	полное наименование:		
			
	ОГРН:	ИНН:	КПП:	
				
	страна регистрации (инкорпорации):	дата регистрации:	номер регистрации:	
		"__" __________ ____ г.		
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	

	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:		

9	Способ представления заявления и иных необходимых для государственного кадастрового учета недвижимого имущества и (или) государственной регистрации прав на недвижимое имущество документов:	
		Лично		в органе регистрации прав	
				в многофункциональном центре	
				уполномоченному лицу органа регистрации прав при выездном приеме	
		Почтовым отправлением	
		В форме электронных документов (электронных образов документов)	
10	Способ получения документов:	
		Лично		в органе регистрации прав по месту представления документов	
				в многофункциональном центре по месту представления документов	
				посредством курьерской доставки по адресу:
________________________________________________	
		Почтовым отправлением по адресу:		
				
		Посредством отправки XML-документа с использованием веб-сервисов	
		По адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:		
		Также по адресу электронной почты:
(для уведомления о приостановлении, об отказе)		
11	Прошу орган регистрации прав:	
		выдать расписку в получении документов лично:	расписка получена _________/__________
                  (подпись)  (Ф.И.О.)	
		направить уведомление о приеме данного заявления и прилагаемых к нему документов:	
			почтовым отправлением по адресу:		
					
			по адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:		
					
12	Для удостоверения проведенного государственного кадастрового учета и (или) государственной регистрации прав прошу:	
		выдать выписку из Единого государственного реестра недвижимости	
		не выдавать документ	
13	Документы, прилагаемые к заявлению:	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.	
14	Примечание:	

		

15	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав, в целях предоставления государственной услуги.	
16	Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;
при совершении сделки с объектом недвижимости соблюдены установленные законодательством Российской Федерации требования, в том числе в установленных законом случаях получено согласие (разрешение, согласование и т.п.) указанных в нем органов (лиц);
мне известно о возможности привлечения меня в соответствии с законодательством Российской Федерации к ответственности (в том числе уголовной) за представление поддельных документов, в том числе документов, содержащих недостоверные сведения.	
17	Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону:	
	да		+ 7 (_ _ _) _____________________	
	нет			
18	Подпись	Дата	
				"__" _________ ____ г.	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
				"__" _________ ____ г.	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
19	Удостоверительная надпись нотариуса о свидетельствовании подлинности подписи на документе:	

		

20	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: